仲裁异议申请书 篇1
申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族， __________ (写明工作单位和职务或者职业)，住 __________ 。联系方式：________________。
法定代理人/指定代理人：______________。
委托诉讼代理人：______________。
(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
因(_____________) _________________ 号 _________________ (写明当事人和案由)一案，申请你院通知_______________出庭作证，以证明 _________________ (写明待证事实)。
…… 此处已隐藏3047字 ……
5、右侧额部头皮挫裂伤;
二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;
三、右侧6、7肋骨骨折;
四、有肩锁关节脱位;
五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。X年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。X年7月29日，申请人经过XX市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从X年1月4日起至X年7月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
敬礼
XX市XX区劳动争议仲裁委员会
申请人：刘