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工伤行政复议申请书范例

时间:2025-11-08 14:19 作者:互联网
工伤行政复议申请书范例 篇1

  申请人:宁波市鄞州华科物业管理有限公司

  住所地:鄞州区高桥镇高桥村

  法人代表:陈家浩。

  被申请人:宁波市鄞州区人力资源和社会保障局

  住所地:宁波市鄞州区惠风东路225号

  法定代表人:周义定

  申请人不服被申请人与20xx年4月3日做出的认定工伤决定书(鄞人工认[20xx]59号),向鄞州区人民政府提出复议申请,请求撤消被申请人做出的关于蒋兴如鄞人工认[20xx]59号工伤认定书决定并重新认定不属于工伤。

  事实与理由:

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  地址:

  X市路X号法定代表人:

  职务:

  申请人因不服被申请人X年X月XX日作出的《工伤认定结论通知书》(X劳工伤认326号)具体行政行为,向X市人民政府提出复议申请,要求撤销该具体行政行为。事实及理由:我丈夫王系X市XX公司职工,X年X月被借调至X市X区X单位,从事岗位工作。年3月13日上午10时30分许,在X单位办公室突发病,同事当即拨打120急求电话,X市人民医院现场抢救,并以“呼吸心跳骤停”收住院,住院后诊断为:多发脑干出血、蛛网膜下腔出血;深度昏迷,提示脑死亡。在抢救治疗过程中,X单位、XX公司领导十分关心,聘请专家,医院也是本着人道主义精神积极采取措施救,最终王于年3月19日呼吸心跳停止,3月28日医院出具死亡医学证明书,死亡原因系:多发脑干大量出血。XX公司于年3月30日向X市劳动和社会保障局提出工伤申请,劳动和社会保障局核实,认为王在工作中突发疾病,经抢救155小时后死亡的情形,不属于视同认定工伤范围。我认为X市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由:

  一、是王系在X单位工作岗位发病,属于工作时间工作岗位上突发疾病,有4名同事证人证言为证;

  二、王突发疾病没有当场死亡,但病情严重,呼吸心跳骤停,送往医院后,经医院评定,达深度昏迷7分,诊断为脑死亡。后经医院的积极救治,延迟了呼吸心跳停止的时间,有医院的诊断证明书及抢救经过为证。

  因此我认为:王符合《工伤保险条例》第三章第十五条第(一)项的规定,在工作时间,工作岗位,突发疾病死亡的情形,应该认定因工死亡。王死亡给家庭造成了极大的损失,使本来生活拮据的家更加贫困,70多岁的母亲年迈体弱无收入;做为妻子的我无正式工作,收入极低,孩子年幼仅5岁。如果王在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止,我们的待遇就可以得到补偿。但是王没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的'努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间,劳动保障局认为的王发病155小时之后死亡,不属于因为死亡的情形,我们就得不到应有的待遇,对此我们不能理解。

  劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。提请复议。

  

  日期:xx年年xx月xx日