申请人：……[姓名、性别、年龄、民族、职业或工作单位和职务、住所或常住地；如果是法人或其他组织，则应写明其名称或字号、地址；个体工商户的，写明其业主姓名、姓别、年龄、民族、住所，并在其姓名之后括注“系……(字号)业主”等。]
法定代理人：……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、职业或工作单位和职务、住所。]
法定代表人或主要负责人：……(姓名、职务、电话。)
委托代理人：……(律师只写其姓名、工作单位和职务。)
申请人因_________(案由)一案，于_______年_______月______日向你机关申请复议，现请求撤回行政复议申请。
撤回行政复议申请的理由：__________________________________
特此申请撤回行政复议申请，请予核准。
…… 此处已隐藏19082字 ……
(法人或者其他组织名称：______________住址：______________
法定代表人或者主要负责姓名：__________职务：______________)
委托代理人：________住址：__________________________________
被申请人：__________住址：__________________________________
法定代表人或者主要负责人姓名：__________职务：__________
行政复议请求：________________________________________________
事实根据和理由：______________________________________________
此致
_______行政复议机关
(说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用)