兹因患者因□工作关系 □重病 □路途遥远□出 国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供————之用。
此 致医院
委托人： （签章）身份证号：
户籍地：
受委托人：
身份证号：
户籍地：
电 话：（1）（2）
年月 日
委托人证件影印本受托人证件影印本
个人授权委托书模板合集 篇2委托人姓名：_________身份证号：_________
地址：_________
联系电话：_________邮编：_________
受委托人姓名：_________性别：_________，工作单位：__________________
地址：__________________，身份证号：_________
联系电话：_________邮编：_________
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受委托人：______ ，职务：______ ，工作单位：______，电话：______ ，邮政编码：______。
本人因工作繁忙，特委托受委托人_________ 为我的合法代理人，全权代表我办理徐州 华昌肥业有限公司的所有业务，_________在其权限范围内签署的一切有关文件和所做的一切决定，我均予承认，由此在法律上产生的权利义务，均由授权单位和法定代表人享有和承担。
受委托人：______ ，职务：______ ，工作单位：______电话：______ 。
现委托上列受托人在我与 纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为： 项。
1、代为代为一审诉讼、代为调解。
2、特别授权（包括代为承认、放弃或变更诉讼请求；进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书）。
委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。
3、代为提出申请执行、签收执行法律文书。
委托人：
年 月 日