工伤 申请书 篇1
尊敬的：
申 请 人：张 性别：男出生年月：1966年12月20日 工作单位：陈巴开发有限责任公司
工作岗位：岩工 联系电话：138
家庭地址：内蒙古路135号
事故发生经过：
年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的`2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
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性别：
年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
xx年xx月xx日受理工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第xx项之规定，属于不得认定或者视同工伤的.情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
xx年xx月xx日