病历委托书模板

　　XX医院：

　　现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委 托 人 签 名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　20xx年X月X日

　　委托人：

　　被委托人：

　　本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

　　委托人：

　　20xx年X月X日

　　委托人（患者本人）：

　　性别：

　　年龄：

　　有效证件号码：

　　住址：

　　受托人：

　　性别：

　　年龄：

　　联系电话：

　　有效证件号码：

　　住址：

…… 此处已隐藏1438字 ……

　　新乡县中心医院：

　　因______需要，现全权委托______前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号：______请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　代理人签名：

　　代理人身份证号：

　　20______年___月___日

　　科室负责人或管床医生意见：

　　科室负责人或管床医生签名：

　　20______年___月___日