病历委托书模板 篇1
XX医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
20xx年X月X日
病历委托书模板 篇2委托人：
被委托人：
…… 此处已隐藏4541字 ……
新乡县中心医院：
因______需要，现全权委托______前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号：______请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人签名：
代理人身份证号：
20______年___月___日
科室负责人或管床医生意见：
科室负责人或管床医生签名：
20______年___月___日