自主实习申请书

　　尊敬的院领导：

　　您好！

　　本人已自行联系对口实习单位，且实习单位也提供了接收实习的相关证明，故申请在xx年x月x日至x月x日，到单位进行实习。请予批准。

　　本人将严格按照以下要求进行实习：

　　1、严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。

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　　年 月 日

　　学校指导教师评语

　　指导教师签名

　　年 月 日

　　系意见

　　综合等第

　　（优秀、良好、中等、及格、不及格）

　　系公章

　　年 月 日

　　注：本表—式两份，分别存入系和学生档案。