申请人：_________________，_____________年__________月__________日出生，性别：_________________，住址：_________________，联系方式：_________________。(申请人为法人或者其他组织的，须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等)
委托代理人：_________________，性别：_________________，工作单位：_________________，职业：_________________，联系方式：_________________。
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申请人认为，李只是被临时受陈.雇佣，为陈工作，在工作中受伤应属雇员工伤，属人身损害赔偿范畴，并非属于劳动法范畴的工伤。其受伤只能向雇佣者主张权利，与、并无关系，更与申请人无任何关系。到目前为此，申请人也从未收到过相关职能部门的《工伤认定决定书》。申请人虽然在x年6月24日在xx市仲裁委出庭时向该委提出过此事，但并未得到该委的说明。直到x年9月17日该委向申请人送达《仲裁裁决书》后，我们到被申请人处查阅复制相关资料时才发现、两人在《xx市工伤认定申请表》用人单位一栏内，冒充申请人名义签署“同意申报工伤认定”意见，并加盖伪造的申请人印章。并在毫无申请人任何授权的情况下私自签收《工伤认定决定书》。
综上所述，依据《中华人民共和国行政复议法》第九条之规定，特提起行政复议，请求撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[]516《工伤认定决定书》，认定李不属工伤的决定。
此致
xx市人民政府
申请人: 建筑工程有限公司
x年十一月十一日
附：
1、本申请书副本一份;
2、岳市劳工伤认字[]516《工伤认定决定书》一份;
3、证据四件件：《工程包工合同》;陈出具的《证明》;真假公章对比图、《工伤认定书送达回证》