致：X公司
__________________（以下简称“ 本单位（人）” ）受_______________ 委托负责________________________。
施工工期为： 年 月 日至 年 月 日。施工人数约
为： 人（名单附后）。
本单位（人）特此声明愿意接受及遵守___________(项目名称)外围场地高空施工安
全规范中的一切管理规定，包括但不限于遵守如下条款：
一、本单位（人）承诺遵守国家、北京市制定之全部法律法规或政策性文件，并遵守 贵司制定的___________(项目名称)区域内一切物业管理之规章制度。
二、本单位（人）承诺遵守北京市不时颁布之临时管理措施或限制措施，并按照贵司 的要求执行该等措施，本单位（人）不因此向贵司提出任何形式的索赔。
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十二、严格执行采购、销售、运输危险化学品有关资质审查规定，按规定为用户提供危险化学品安全技术说明书和安全标签。
十三、危险化学品建设项目安全设施做到与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。未经安监部门批准，不得建设和投入使用。
十四、生产装置和安全设施做到经常维护保养和定期检测，确保正常运行。
十五、在同一作业区域内进行生产经营活动的单位，可能危及生产安全的，签订安全生产管理协议。对承包单位、承租单位实行统一协调管理，落实安全生产责任。
十六、制定危险化学品事故应急救援预案，并定期组织演练、及时修订。建立健全应急救援组织或兼职救援队伍、签订应急救援协议，确保应急救援器材、设施满足应急需要。
十七、生产装置采用危险化工工艺的，按要求积极采用自动化控制手段，提高企业本质安全度。
十八、重大危险源和应急救援预案按规定向当地政府和有关部门备案。
十九、完成政府和有关部门安全生产方面的有关工作。
二十、若违反上述承诺和未全面履行安全生产管理职责，自愿接受有关部门依法予以的处罚。
企业（单位） 盖章：